Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.
Krok 1 z 5

I. Dane osoby u której wystąpiło działanie niepożądane

Płeć
(z zaznaczeniem wykonanych testów i badań laboratoryjnych)
Ciężkie działanie niepożądane
Ciąża
Rodzaj leczenia
Wynik

W przypadku wystąpienia działań niepożądanych incydent medyczny można zgłosić na trzy sposoby:
I. wypełniając formularz załączony do strony i wysyłając go mailowo
II. wypełniając wydrukowany formularz załączony do strony pharmsupply.com.pl i wysyłając listownie
III. kontaktując się telefonicznie

Podpisany i datowany formularz prosimy przesłać na podany adres:

Pharm Supply Sp. z o.o.
ul. Marconich 2/9

02-954 Warszawa

tel./fax +48 (22) 642 33 31
e-mail: biuro@pharmsupply.com.pl

Pobierz formularz pdf