W przypadku wystąpienia działań niepożądanych incydent medyczny można zgłosić na kilka sposobów:

a) wypełniając poniższy formularz online

Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.

- Krok 1 z 4

I. Dane osoby u której wystąpiło działanie niepożądane

Layout

Inicjały Pacjenta

Kraj

Wiek

Płeć

• Kobieta
• Meżczyzna

Data zdarzenia lub działania niepożądanego

Opis zdarzenia lub działania niepożądanego

(z zaznaczeniem wykonanych testów i badań laboratoryjnych)

Ciężkie działanie niepożądane

• Zgon
• Zagrożenie życia
• Trwałe lub znaczące inwalidztwo lub upośledzenie sprawności
• Hospitalizacja lub jej przedłużenie
• Wada płodu lub wada wrodzona
• Inne, które lekarz według swojego stanu wiedzy uzna za ciężkie

Numer statystyczny przyczyny zgonu

Ciąża

• Tak
• Nie

Proszę podać tydzień ciąży

Rodzaj leczenia

• Leczenie ambulatoryjne
• Leczenie szpitalne

Wynik

• Powrót do zdrowia bez trwałych następstw
• Powrót do zdrowia z trwałymi następstwami
• Jest w trakcie leczenia objawów
• Niewiadomy

Następny krok

II. Informacje o produkcie leczniczym

Układ

Podejrzewany produkt leczniczy lub produkty lecznicze

(z uwzględnieniem nazwy powszechnie używanej)

Dawka

Droga podania

Podawanie produktu leczniczego

Data rozpoczęcia (dzień/ miesiąc/rok):

Podawanie produktu leczniczego

Data zakończenia (dzień/ miesiąc/rok):

Przyczyna zastosowania produktu leczniczego

(lub numer statystyczny choroby)

Czy działanie niepożądane ustąpiło po zaprzestaniu podawania produktu leczniczego

• Tak
• Nie
• Nie wiadomo

Czy działanie niepożądane wystąpiło ponownie po powtórnym podawaniu produktu leczniczego

• Tak
• Nie
• Nie wiadomo

Inne istotne informacje (np. wcześniejsze reakcje na produkt leczniczy, wyniki badań dodatkowych, czynniki ryzyka, alergie)

Poprzedni krokNastępny krok

III. Inne stosowane produkty lecznicze oraz informacje dodatkowe

Inne stosowane produkty lecznicze oraz daty rozpoczęcia i zakończenia i podawania (z wyłączeniem produktów leczniczych zastosowanych w związku z niepożądanym zdarzeniem lub działaniem produktu leczniczego)

Poprzedni krokNastępny krok

IV. Dane osoby wykonującej zawód medyczny potwierdzającej zgłoszenie

Dane osoby zgłaszającej

Układ

Imię i nazwisko

E-mail

Adres

Telefon

Prześlij

b) wypełniając formularz PDF załączonyniżej i wysyłając go mailowo
c) wypełniając wydrukowany formularz załączony do strony pharmsupply.com.pl i wysyłając listownie
d) kontaktując się telefonicznie

Podpisany i datowany formularz prosimy przesłać na podany adres:

Pharm Supply Sp. z o.o.
ul. Marconich 2/9

02-954 Warszawa

tel./fax +48 (22) 642 33 31
e-mail: biuro@pharmsupply.com.pl

Pobierz formularz pdf