Pharm Supply - działania niepożądane

W przypadku wystąpienia działań niepożądanych incydent medyczny można zgłosić na kilka sposobów:

a) wypełniając poniższy formularz online
Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.
Krok 1 z 4

I. Dane osoby u której wystąpiło działanie niepożądane

Płeć
(z zaznaczeniem wykonanych testów i badań laboratoryjnych)
Ciężkie działanie niepożądane
Ciąża
Rodzaj leczenia
Wynik
b) wypełniając formularz PDF załączonyniżej i wysyłając go mailowo
c) wypełniając wydrukowany formularz załączony do strony pharmsupply.com.pl i wysyłając listownie
d) kontaktując się telefonicznie

Podpisany i datowany formularz prosimy przesłać na podany adres:

Pharm Supply Sp. z o.o.
ul. Marconich 2/9

02-954 Warszawa

tel./fax +48 (22) 642 33 31
e-mail: biuro@pharmsupply.com.pl
POBIERZ FORMULARZ PDF

KLAUZULA INFORMACYJNA – FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANEGO 

Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), zwane dalej RODO, Administrator informuje, iż:

  1. Administrator Danych Osobowych

Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Pharm Supply Sp. z o.o. z siedzibą przy ul. Marconich 2/9, 02-954 Warszawa.

  1. Kontakt z administratorem

Jeśli ma Pani/Pan pytania dotyczące sposobu i zakresu przetwarzania Pani/Pana danych osobowych w zakresie działania Spółki, a także przysługujących Pani/Panu uprawnień, może Pani/Pan skontaktować się z nami za pomocą adresu e – mail: rodo@pharmsupply.com.pl

  1. Cel oraz podstawa prawna przetwarzania

Administrator będzie przetwarzać Pani/Pana dane osobowe w celu zapewnienia wysokich standardów jakości i bezpieczeństwa oferowanych przez siebie produktów, w tym monitorowania ich bezpieczeństwa oraz wypełnienia obowiązków prawnych Administratora z tym związanych, w szczególności przyjmowania, analizy, raportowania do właściwych władz i archiwizacji zgłoszeń działań niepożądanych Produktów, oraz informacji o narażeniu na lek w czasie ciąży na podstawach prawnych z: a) art. 6 ust. 1 lit. c) i 9 ust. 2 lit. i) unijnego Rozporządzenia o ochronie danych nr 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. (RODO); b) Rozporządzenia wykonawczego Komisji Europejskiej (UE) nr 520/2012 z dnia 19 czerwca 2012 r. w sprawie działań związanych z nadzorem nad bezpieczeństwem farmakoterapii oraz ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne; oraz innych właściwych aktów prawnych prawa europejskiego i polskiego.

  1. Prawa osób, których dane są przetwarzane

Zgodnie z RODO, przysługuje Pani/Panu prawo żądania dostępu do swoich danych osobowych oraz otrzymania ich kopii, prawo żądania ich sprostowania (poprawiania), usunięcia lub ograniczenia przetwarzania swoich danych osobowych, a także prawo do przenoszenia swoich danych osobowych. 

Powyższe żądania można przesłać na adresy wskazane w pkt 1. Ponadto, zgodnie z RODO przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

  1. Okres przechowywania 

Dane osobowe dotyczące zgłoszenia działania niepożądanego/narażenia na lek w czasie ciąży po zastosowaniu produktu przetwarzane są przez okres niezbędny do wypełnienia obowiązków prawnych związanych z zapewnieniem wysokich standardów jakości i bezpieczeństwa produktów, na podstawie przepisów prawa wskazanych w pkt 3.

  1. Odbiorcy danych

Pani/Pana dane osobowe mogą zostać przekazane uprawnionym instytucjom określonym przez przepisy prawa oraz podmiotom przetwarzającym, które świadczą usługi na rzecz Administratora danych i którym te dane są powierzane.

  1. Dobrowolność podania danych osobowych

W przypadku osób zobowiązanych do dokonywania zgłoszeń działań niepożądanych /narażenia na lek w czasie ciąży po zastosowaniu produktu podanie danych osobowych jest obowiązkiem ustawowym. W przypadku pozostałych osób podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale ich niepodanie może utrudnić lub uniemożliwić administratorowi poprawną obsługę zgłoszenia i wypełnienie obowiązków z zakresu monitorowania bezpieczeństwa produktów.

  1. Profilowanie

Informujemy, że nie podejmujemy decyzji w sposób zautomatyzowany, w tym w formie profilowania.

  1. Informacja o przekazaniu danych do państw trzecich

Informujemy, iż Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do stron i/lub państw trzecich.